A leukémia kezelése után a 6 hónapos kontrollvizsgálat célja annak ellenőrzése, hogy a betegség továbbra is remisszióban van-e, megfelelően működik-e a csontvelő, és jelentkeztek-e késői kezelési mellékhatások vagy szövődmények. A kontrollvizsgálatokkal követik figyelemmel, hogy a betegség ismételten jelentkezik-e.
A kontroll pontos tartalma mindig a leukémia típusától, a kezelés befejezésének időpontjától, az alkalmazott terápiától, a beteg életkorától és az egyéni kockázati tényezőktől függ. A vizsgálatok része lehet a fizikális vizsgálat, a teljes vérkép, a vérkenet, a biokémiai laborvizsgálat, szükség esetén a csontvelő- vagy gerincfolyadék-vizsgálat, valamint egyes képalkotó és molekuláris vizsgálatok.
Miért fontos a 6 hónapos kontroll?
A leukémia olyan rosszindulatú betegség, amely a vérképző rendszerből, elsősorban a csontvelőből indul ki. A kóros sejtek kiszorítják a normális vérképzést, ezért a kezelés után nem elegendő csupán azt figyelni, hogy megszűntek-e a korábbi tünetek.
A betegek szoros utánkövetése is kiemelten fontos, hogy akár a sejt szinten megmaradt betegséggel szemben is mihamarabb be lehessen avatkozni. A kezelés eredményességének igazolására a kezelési sémában megadott időpontokban a csontvelő mintavétel megismétlése szükséges.
A kontrollvizsgálatok során az orvos azt is felméri, hogy a beteg szervezete hogyan épült fel a kemoterápia, a sugárkezelés, az immunterápia, a célzott kezelés vagy a vérképző őssejt-transzplantáció után. A leukémia kezelését követően a felépülés és az utánkövetés hosszú folyamat lehet, ezért az ellenőrzések akkor is fontosak, ha a beteg panaszmentes.
A leukémia röviden
A leukémia - lefordítva fehérvérűség - a rosszindulatú rákos megbetegedések azon formája, amely a vérképző sejtekből indul ki. A leukémia a csontvelői eredetű sejtekből kiinduló kóros sejtburjánzás, amit régebben a vér rákjának is neveztek - ám ez az elnevezés nem pontos.
A kóros burjánzás nem a vérben, hanem részben a csontvelőben, részben pedig a nyirokrendszerhez kötött szervekben történik. A leukémia - más néven fehérvérűség - egy rosszindulatú hematológiai betegség, amely a vérképző szerveket, főként a csontvelőt érinti és abnormális fehérvérsejtek (leukémiás sejtek) túlzott mennyiségű termelését eredményezi.
Ezek a leukémiás sejtek általában nem mennek keresztül a megfelelő érési folyamaton és kiszorítják a normális vérsejtek érését, ami zavart okoz a vér összetételében. A túlburjánzó daganatos sejtek nem tudják ellátni a fehérvérsejtek normális működését és gátolják az egyéb vérsejtek képződését.
A vérképző rendszer szerepe
A vér folyékony kötőszövet melynek kb. 44%-át alakos elemek, 56%-át folyékony vérplazma alkotja. A vérplazma a vér folyékony, szalmasárga alkotóeleme, ami kb. 90%-ban vízből áll, de megtalálhatók benne fehérjék, ásványi anyagok, vitaminok, hormonok és egyéb biológiai anyagok is.
Az alakos elemek a következők: fehérvérsejtek, vörösvértestek és vérlemezkék. A vérsejtek őssejtként jönnek létre, amelyek fejlődési irányuktól függően vörösvértestekké, fehérvérsejtekké és vérlemezkékké fejlődhetnek.
| Vérsejttípus | Legfontosabb feladat | Hiányának lehetséges következménye |
|---|---|---|
| Fehérvérsejtek | Fertőzésekkel szembeni védekezés | Visszatérő fertőzések, elhúzódó láz |
| Vörösvértestek | Oxigénszállítás a hemoglobin segítségével | Vérszegénység, sápadtság, fáradékonyság |
| Vérlemezkék | Véralvadás, vérzéscsillapítás | Véraláfutások, petechiák, elhúzódó vérzés |
A fehérvérsejtek (leukocyta) a szervezet fertőzésekkel szembeni védelmében játszanak fontos szerepet. A fehérvérsejtek három fő típusba sorolhatók, melyek a granulociták, a monociták és a limfociták.
A vörösvértestek (erythrocyta) egy vasban gazdag fehérjét, hemoglobint tartalmaznak, amelynek segítségével oxigént szállítanak a tüdőből szervezetünk szöveteihez, sejtjeihez, onnan pedig a szén-dioxidot szállítják vissza a tüdőbe. A vérlemezkék (thrombocyta) legfontosabb szerepe a véralvadásban és ezáltal sérülés esetén a vérzés csillapításában, ill. elállításában van.
A vérsejtek képződése a csontok belsejében elhelyezkedő csontvelőben történik. Születés után a vérsejtek képzése az úgyn. vörös csontvelőben történik vérsejt előalakokból (őssejtekből), szigorúan szabályozott formában.
A vörös csontvelő a hosszú csöves csontok középső részében illetve egyes lapos csontokban található meg. Itt először őssejtek jönnek létre, amelyek először limfoid és mieloid őssejtekké osztódnak, majd ezekből képződnek a fentebb már ismertetett vérsejtek.
Normálisan a vérsejtképzés a szervezet szigorú szabályozása alatt áll, csak annyi vérsejt termelődik, amennyi az elpusztult sejtek pótlására szükséges, illetve amennyire a szervezetnek szüksége van. Valamilyen hematológiai betegség fog kialakulni akkor, ha valamelyik típusból túl sok vagy túl kevés képződik.
A leukémia fő típusai
A leukémiák felosztása aszerint történik, hogy melyik sejtvonalból indul ki a megbetegedés, illetve milyen gyorsan zajlik a betegség. A csontvelőben két fő vérsejtképző-vonal van jelen a lymphoid és a myeloid.
A leukémiának ún. mieloid és limfoid típusát különítik el, aszerint, hogy a csontvelőben normálisan előforduló két sejtvonal melyikét érinti a betegség. A betegség lefolyása szerint akut és krónikus leukémiát különböztetnek meg.
| Típus | Jellemző |
|---|---|
| Akut limfoid leukémia (ALL) | Gyermekkorban a leggyakoribb leukémiaforma |
| Akut mieloid leukémia (AML) | Gyermekekben és felnőttekben is előfordul |
| Krónikus limfoid leukémia (CLL) | Gyakorlatilag csak felnőtteket érint |
| Krónikus mieloid leukémia (CML) | Főként felnőttekben fordul elő, gyermekekben ritka |
Akut leukaemia esetén a kóros sejtosztódás nagyon gyors, a betegség igen rapidan, akár hetek alatt súlyos tünetekhez és életveszélyes állapothoz vezet, emellett azonban a gyógyíthatósága is nagyobb esélyű. Krónikus leukaemiák esetében a sejtszaporodás, azaz a betegség kibontakozása lassabb mértékű, azonban a kezelhetőség is nehézkesebb.
Gyermekkorban szinte kizárólag az akut formákkal találkozunk. Az akut lymfoid leukémia (ALL) a gyermekekben leggyakrabban előforduló leukémiaféleség, a gyermekkori leukaemiák kb. 85%-a.
Mit ellenőriznek a 6 hónapos kontrollon?
1. Panaszok és kórtörténet áttekintése
A kontroll első része általában a beteg aktuális állapotának áttekintése. Az orvos rákérdezhet a lázra, fertőzésekre, fáradékonyságra, fogyásra, étvágytalanságra, éjszakai izzadásra, csont- és ízületi fájdalomra, véraláfutásokra, orr- vagy fogínyvérzésre, hasi panaszokra, fejfájásra és egyéb új tünetekre.
A leukémiás betegek korszerű kezelésében három fő terápiás módot alkalmaznak: a kemoterápiát, a sugárkezelést, illetve a csontvelőátültetést. A kezelés megválasztása a kivizsgálás során nyert részletes információk alapján lényegében egyénre szabottan történik, mindenképpen egy nagyon hosszas és embert próbáló folyamat.
A kontroll során fontos áttekinteni a korábbi kezelés óta eltelt időszakot, a gyógyszerszedést, az esetleges kórházi kezeléseket, a fertőzéseket és azt is, hogy történt-e változás a gyermek vagy a felnőtt általános terhelhetőségében.
2. Fizikális vizsgálat
Az orvos megvizsgálja a bőrt és a nyálkahártyákat, ellenőrzi a sápadtságot, a petechiákat, a véraláfutásokat, a fertőzésre utaló jeleket és az esetleges kiütéseket. Megtapinthatja a nyaki, hónalji és lágyéki nyirokcsomókat, valamint ellenőrizheti a máj és a lép nagyságát.
Nyaki-, hónaljárki-, lágyéki nyirokcsomók, ill. a máj és lép megnagyobbodása utalhat a betegség jelenlétére. A fizikális vizsgálat során általánosan észlelhető gyanús jelek: sápadtság, véraláfutások, pontszerű bevérzések, a bőrön és a nyálkahártyákon, lép-, máj-, nyirokcsomó megnagyobbodás több régióban.
A fizikális vizsgálat önmagában nem bizonyítja a leukémia kiújulását, de segít eldönteni, szükség van-e további, célzott vizsgálatokra.
3. Teljes vérkép és differenciált vérkép
A vérképvizsgálat a kontroll egyik legfontosabb része. A vér vizsgálatával meghatározható a vörösvértestek, fehérvérsejtek és vérlemezkék száma.
A vérképben ellenőrzik a hemoglobinszintet, a hematokritot, a vörösvértestek számát és jellemzőit, a fehérvérsejtszámot és a fehérvérsejtek arányát, valamint a vérlemezkeszámot. A vérkép megmutathatja, hogy a csontvelőben megfelelően helyreállt-e a normális vérképzés.
Leukémia esetén a vérképen megfigyelhető a fehérvérsejtek számának emelkedése. Az akut leukémiában az éretlen vagy blast nevű fehérvérsejtek (leukémiás blastok) számának jelentős növekedése figyelhető meg a vérképen.
A fehérvérsejtszám azonban nem minden esetben magas. A leukaemiák egyes típusaiban - a nevével ellentétben- a fehérvérsejtek száma is alacsony (aleukaemiás leukaemia) és minden sejtvonalra kiterjedő „hiány” látható a perifériás vérképben (pancytopenia). Egyes esetekben normál vérsejtszámokkal is találkozhatunk, általában a betegség kezdeti szakaszán.
A kontroll során ezért nem egyetlen értéket értékelnek önmagában, hanem a teljes vérképet, annak változását, a korábbi eredményeket és a beteg klinikai állapotát együtt vizsgálják.
4. Vérkenet vizsgálata
A vérből kenet is készül, ezt mikroszkóposan vizsgálják. Ennek során felismerhetőek a perifériára kikerült kóros sejtek, és belőlük a leukaemia típusára is lehet következtetni.
Emellett a vér mikroszkópos vizsgálatával (megfestett vérkenet) kóros, éretlen fehérvérsejtek (ún. blasztok) láthatók. A vérkenet eredménye segíthet annak megítélésében, hogy szükség van-e további csontvelői vagy molekuláris vizsgálatra.
5. Biokémiai laborvizsgálatok
A kontroll során az orvos a vérkép mellett további laborvizsgálatokat is kérhet. Vizsgálhatják a máj- és vesefunkciót, az elektrolitokat, a gyulladásos paramétereket, az LDH-t és a húgysavat.
Nem specifikus eltérésként lehet magas az LDH érték, a CRP és esetleg a vérsüllyedés is. Nagytömegű daganatsejt egyéb szervek működésében is okozhat eltérést, emiatt májenzim eltérések, veseelégtelenség is kialakulhat.
Az éretlen, fiatal sejtek nem csak gyorsan szaporodnak, hanem gyorsan el is pusztulnak. Emiatt alakulnak ki a vérben jellegzetes laboreltérések: megemelkedik például a laktát-dehidrogenáz és a húgysav szintje.
6. Minimális reziduális betegség vizsgálata
A kezelést követően a hagyományos mikroszkópos vizsgálattal nem mindig látható minden megmaradt leukémiás sejt. A minimális reziduális betegség vizsgálata érzékenyebb módszerekkel keresi azokat a sejteket, amelyek nagyon kis számban maradhattak jelen.
A nyert mintákból részletes genetikai, molekuláris és citológiai vizsgálatok történnek, melyek során a leukémia típusát pontosítják, megadják a jellegzetes altípust. Számos prognosztikai marker ismerete mellett lehet a kezelést tervezni, megítélni az esetleges őssejt átültetés szükségességét, emellett a betegség kezelésre való válasza is jósolható, így a beteg életkilátásai is részben megítélhetőek.
A 6 hónapos kontrollon ilyen vizsgálat akkor válhat szükségessé, ha azt a kezelési protokoll előírja, ha a korábbi eredmények miatt indokolt, vagy ha a vérkép és a tünetek alapján felmerül a betegség újbóli aktivitásának lehetősége.
7. Csontvelővizsgálat
A biztos diagnózishoz csontvelői mintavétel is szükséges. A csontvelő-minta rendszerint rövid altatásban, a csípőcsontból nyerhető, melyet aztán többféle módon dolgoznak fel.
Csontvelői sejtek nyerhetőek úgynevezett aspiráció során a szegycsontból vagy a medencecsontból. Egy specifikus tű segítségével a csont üregébe hatolva vákuumszívás mellett lehet csontvelői vért és sejtes elemeket nyerni.
Sok esetben szükség van csontvelő-biopszia, amikor egy henger alakú csontszövetet távolítanak el a medencecsontból. A mintát laboratóriumi vizsgálatra küldik.
A kontroll során nem minden esetben történik csontvelővizsgálat, mert ezt a kezelési protokoll, a betegség típusa, az előző eredmények és az aktuális állapot határozza meg. Később a kezelés hatékonyságának vizsgálatára, ismételt mintavétel is szükséges.
8. Gerinccsapolás és gerincfolyadék-vizsgálat
Az ALL kivizsgálásának része lehet annak ellenőrzése, hogy az agyban vagy a gerincvelőben jelen van-e a betegség. Erre szolgál a gerinccsapolás (lumbálpunkció).
A leukémia diagnózisának felismerése egyes esetekben az ágyéki gerinc területének megszúrásával nyert gerincvelői folyadékból is történhet, illetve bizonyos fajta leukémia esetén szükséges a kiegészítő mintavétel, a gyakori központi idegrendszeri érintettség miatt.
Esetenként terápiásan gyógyszert is szükséges a gerincvelői folyadékba juttatni. Az agyhártyán és a gerincfolyadékban jelen lévő, vagy feltételezhető, de egyértelműen ki nem mutatható leukémia sejtek vizsgálatához és kiirtásához a gerinccsapolás (lumbálpunkció) útján ismételten kemoterápiás szereket adagolnak.
9. Képalkotó vizsgálatok
A képalkotó vizsgálatok szükségességét az aktuális panaszok, a fizikális vizsgálat, a laboreredmények és a leukémia típusa határozza meg. Mellkasi nyirokszerv érintettség kimutatására rutinszerűen mellkasröntgen, míg a hasűri szervek (máj, lép, nyirokcsomók) megítélésére hasi ultrahang is készül.
Bizonyos esetekben és leukémia típusok esetén CT vizsgálat végzése is szükséges. Képalkotó vizsgálat történhet tartós hasi panasz, nyirokcsomó-megnagyobbodás, légúti tünet, fájdalom vagy más, célzott kivizsgálást igénylő eltérés esetén.
Milyen tünetek miatt kell a kontrollidőpont előtt orvoshoz fordulni?
A leukémiás - daganatos gyermekeknél fellépő tünetek egyike sem tipikusan jellemző a leukémiára. A vérrák tünetei tehát szerteágazóak és nem specifikusak, ezért minden esetben szakorvosra kell bízni a diagnózis felállítását.
- tartós vagy visszatérő láz;
- gyakori, elhúzódó vagy nehezen gyógyuló fertőzések;
- szokatlan gyengeség, fáradékonyság vagy terhelésre jelentkező légszomj;
- újonnan kialakuló sápadtság;
- magyarázat nélküli véraláfutások vagy pontszerű bőrvérzések;
- ismétlődő orr- vagy fogínyvérzés;
- elhúzódó vérzés kisebb sérülést követően;
- tartós csont- vagy ízületi fájdalom;
- nyirokcsomó-megnagyobbodás;
- hasi teltségérzés vagy hasi fájdalom;
- étvágytalanság, fogyás vagy éjszakai izzadás;
- fejfájás, hányás, zavartság vagy látászavar.
A leukémia egyik jellemző tünete a sejtszaporodás miatti magas fehérvérsejt-szám, míg a másik a vérszegénység és a vérlemezke-hiány. Az alacsony vörösvértestszám vérszegénységet, a vérlemezkék alacsony száma pedig vérzékenységet okozhat.
A leukémiás fehérvérsejtek nem képesek leküzdeni a szervezetbe jutó kórokozókat, baktériumokat, vírusokat stb., ezért a leukémiásoknál nő a fertőzésekre való hajlam. A betegségben érintett gyermek vagy felnőtt egy szokványos megfázásból nem gyógyul meg, mindig újra rosszabbul lesz, tartósan lázas, a tünetek ismételt antibiotikumok mellett visszatérnek, nem múlnak.
A leukémia bőrtünetei a kontroll szempontjából
A leukémiának lehetnek bőrtünetei is, melyek sokszor fontos figyelmeztető jeleknek számítanak, különösen akkor, ha más, szokatlan panaszokkal együtt jelentkeznek. A leukémia által érintett vérképzés és immunműködés a bőrön is megmutatkozhat.
- Véraláfutások és petechiák: kis, pontszerű pirosas-lilás pöttyök vagy nagyobb, könnyen kialakuló véraláfutások, amelyek nem járnak sérüléssel.
- Sápadt bőr: a vérszegénység következményeként a bőr sápadttá válhat.
- Bőr alatti csomók vagy duzzanatok: különösen a mieloid leukémiáknál fordulhat elő leukémia cutis.
- Viszketés, kiütések, ekcémaszerű tünetek: főként krónikus leukémiákhoz társulhatnak, de nem specifikusak.
- Fertőzésre utaló bőrelváltozások: gyakori, nehezen gyógyuló sebek, gombás vagy bakteriális bőrfertőzések.
- Sárgaság vagy pigmentációs zavar: ritkábban, főleg szövődményként, májérintettség vagy gyógyszerhatás miatt jelentkezhet.
A fertőzések megelőzése a kontrollok közötti időszakban
A leukémia, részben az alapbetegség sajátosságai, részben a gyógyszerek hatására, immungyengített állapot. Különös gondot kell tehát fordítani a fertőzések elkerülésére.
- Influenzajárványos időszakban kerülni kell a tömeget.
- Fontos a személyi higiénia, gyakori kézmosás, stb.
- Hőemelkedés, láz esetén részletes belgyógyászati kivizsgálás, erélyes antibiotikus kezelés indokolt.
- Védőoltás idejekorán meg kell kapnia, de lehetőleg élő kórokozót nem tartalmazó oltóanyagot szabad használni.
A konkrét oltási rendet és a közösségbe járásra, utazásra, étrendre, állatokkal való kapcsolatra vagy sportolásra vonatkozó tanácsokat mindig a kezelő hematológiai vagy hemato-onkológiai csapat határozza meg.
A kezelés után várható állapot és késői mellékhatások
A kezelés megválasztása a kivizsgálás során nyert részletes információk alapján lényegében egyénre szabottan történik. A kezelés típusa a leukémia típusától, stádiumától és a beteg állapotától függ.
A leukémia kezelésében ötféle terápiás módszer létezik: a kemo- és kétféle sugárterápia (a szervezet leukémiás sejtektől beszűrt részének, szervének besugárzása, ill. a csontvelő-transzplantációt megelőző egésztest-besugárzás), a csontvelő-átültetés és a biológiai terápia.
Ma már célzott terápiás módszerek is alkalmazhatók a leukémiás betegek gyógyításakor. Az immunterápia olyan kezelési módszer, amelyben a beteg saját immunrendszerét aktiválják a rákos sejtek ellen.
Csontvelő átültetés során az egészséges csontvelőt vagy a vérképző őssejteket ültetik át a donorból a betegbe. Ez a módszer lehetőséget nyújt a beteg saját vérképző rendszerének helyreállítására, különösen ha más kezelések nem voltak elég hatékonyak.
A 6 hónapos ellenőrzés során az orvos a betegség állapotán kívül a kezelés késői következményeire is figyelhet. Ilyen lehet a tartós vérképeltérés, a fertőzésekre való fokozott hajlam, a növekedés vagy a pubertás zavara, a hormonális működés változása, a szív- és érrendszeri eltérés, a vesefunkció vagy a májműködés zavara, valamint a pszichés és tanulási nehézség.
A konkrét késői mellékhatások attól függnek, hogy milyen gyógyszereket kapott a beteg, történt-e sugárkezelés, érintett volt-e a központi idegrendszer, illetve sor került-e őssejt-transzplantációra.
Az ALL kezelési szakaszai és a kontrollok
Az ALL kezelése több szakaszból áll. A kemoterápia néhány naponta vagy hetente kerül ismétlésre.
- Indukció: a leukémiás sejtek döntő többségének elpusztítása; ez körülbelül két hónapos intenzív terápia.
- Meningealis profilaxis és konszolidáció: a központi idegrendszeri érintettség megelőzése vagy kezelése, valamint a remisszió megszilárdítása.
- Reindukció: a nehezen kimutatható, de még biztosan jelenlévő kóros sejtek kiirtása; ez további 4-6 hónapos intenzív kezelés lehet.
- Fenntartó kezelés: kis dózisban, de nagyon hosszú időn át, akár 2-3 évig is szájon át szedhető gyógyszerek alkalmazása.
A kezelés eredményességének igazolására a kezelési sémában megadott időpontokban a csontvelő mintavétel megismétlése szükséges. A kontrollok ütemezése ezért nem minden betegnél azonos.
A kemoterápia, a kezelés befejeződése után rendszersen végzett kontroll vizsgálatokkal követjük figyelemmel, hogy a betegség ismételten jelentkezik-e. Végleges gyógyulás a kezelés befejeződése utáni - panaszmentes - 5 évet követően mondható ki.
Milyen eredmény tekinthető megnyugtatónak?
A kontroll akkor tekinthető kedvezőnek, ha a beteg panaszmentes, a fizikális vizsgálat nem mutat kóros eltérést, a vérkép megfelelő, nem láthatók leukémiás sejtek, és az előírt érzékenyebb vizsgálatok sem utalnak aktív vagy visszamaradt betegségre.
A vérkép önmagában azonban nem mindig elegendő a betegség állapotának megítélésére. Leukémia fennállása már egyetlen vérvizsgálat (vérkép) alapján az esetek jelentős részében valószínűsíthető, de a diagnózis megerősítéséhez több, ennél speciálisabb vizsgálatra van szükség.
A pontos diagnózis felállításához azonban elengedhetetlen a csontvelő vizsgálata. A diagnózis felállításához minden esetben szükséges a csontvelő vizsgálata.
Mikor merül fel a kiújulás gyanúja?
A visszaesés gyanúját önmagában egyetlen enyhe panasz vagy egyetlen laboratóriumi eltérés nem bizonyítja. A gyanút a tünetek, a fizikális vizsgálat, a vérkép változása, a vérkenet, a minimális reziduális betegség vizsgálata és szükség esetén a csontvelővizsgálat együttes értékelése alapján ítélik meg.
A leukémia visszatérése esetén illetve ha a betegség nem reagál megfelelően az alkalmazott terápiára, a kezelés befejeződése után újabb gyógymód a csontvelő transzplantáció nagydózisú kemoterápiával.
A végleges gyógyulás esélyét két tényező határozza meg. Egyrészt a daganatos betegség azon jellemzői, melyek alapján valamely gyógyítási csoportba besorolták. Másrészt az az időtartam, mely a kezelés, kemoterápia befejeződése után eltelik a betegség ismételt jelentkezéséig.
Prognózis és hosszú távú utánkövetés
A túlélési esélyek sok tényezőtől függnek, ezek közül a legfontosabbak a korai diagnózis megléte, a beteg kora, általános egészségi állapota, illetve a megfelelő kezelés mielőbbi alkalmazása.
A mai korszerű kezelésekkel az ALL gyógyulási aránya közel 80%, az AML-é 40-50%. A betegség limfoid típusa gyermekkorban ma már 80-90 százalékban gyógyítható.
A leukémia komoly betegség, de a korai felismerés és a megfelelő kezelés sok betegnél lehetővé teszi a hosszú távú túlélést és jó életminőséget. A kezelési tervet általában hematológus, onkológus vagy az onkoteam dolgozza ki az egyén egyedi klinikai helyzetét figyelembe véve.
A hat hónapos kontroll nem feltétlenül jelenti az utánkövetés végét. A kontrollvizsgálatok gyakorisága később változhat, de a hosszú távú követésre továbbra is szükség lehet a kiújulás felismerése, a késői mellékhatások ellenőrzése és az életminőség támogatása miatt.
