Anyai halandóság: okok, kockázatok és a megelőzés lehetőségei

Anyai halálozásnak számít, ha egy nő a várandósság alatt, a szülés során vagy a terhesség befejezését követő 42 napon belül meghal. A WHO meghatározása szerint ide tartoznak azok a halálesetek is, amelyek oka a várandósság, illetve a várandósság vagy a szülés kezelése, beleértve a baleseteket és a beavatkozásokat is, függetlenül a terhesség hosszától vagy a szülés helyszínétől.

Az anyai halálozás leggyakrabban használt mutatója a 100 000 élveszületésre jutó anyai halálesetek száma. A mutató azért fontos, mert a különböző népességű és eltérő születésszámú országok nemzetközi összehasonlítását is lehetővé teszi.

Mit mutatnak a nemzetközi adatok?

Globálisan az anyai halálozás elfogadhatatlanul magas: 2023-ban közel 260 ezer nő halt meg a terhesség és a szülés alatt, illetve az azt követő időszakban. 2020-ban körülbelül 287 ezer nő hunyt el terhesség és szülés alatt és után, ami napi csaknem 800, illetve kétpercenként egy anya halálát jelenti.

2000 és 2020 között körülbelül 34 százalékkal csökkent világszerte a 100 ezer élve születésre jutó anyai halálozások száma. Az esetek csaknem 95 százaléka azonban a fejletlenebb, alacsony és közepes jövedelmű országokban történik.

1990-ben több mint félmillió nő halt meg terhesség vagy szülés idején, ám 2013-ra ez a szám 289 000-re csökkent. Az Egészségügyi Világszervezet munkatársai azonban úgy vélik, hogy ez az adat még mindig túl magas, hiszen óránként 33 kismama halálát jelenti a világon.

Egy Fekete-Afrikában élő 15 éves lánynál egy a negyvenhez az esélye a várandósság vagy a szülés alatti halálozásra, míg Európában egy a háromezer-háromszázhoz. A WHO kutatása rávilágít, hogy a fejlődő országokban nagyobb egészségügyi beruházásokra lenne szükség.

Az Egyesült Államokban az anyai halálozási arány 17, szemben Norvégiával, ahol 1, Lengyelországgal és Ausztráliával, ahol 2-2, Spanyolországgal és Japánnal, ahol 3-3, valamint Németországgal, Svédországgal és Hollandiával, ahol 4.

Az Egyesült Államokban a nem spanyol ajkú fekete nők anyai halálozási aránya 50,3, szemben a fehér anyák 14,5-ös értékével. Az amerikai adat inkább Bahrein és Egyiptom számaira hasonlít, ahol az erőforrások sokkal korlátozottabbak, mint Amerikában.

Magyarország helyzete

Magyarországon évente 17 anyát veszítettünk el százezer szülésre vetítve. A nemzetközi összehasonlításban használt arány nem az abszolút esetszámot mutatja, hanem 100 000 élveszületésre vetített érték.

Magyarországon már régen nincs százezer szülés, valójában 15 anya halt meg. Magyarországon körülbelül 90 ezer kisbaba születik minden évben, ezért a 100 000 élveszületésre számított érték valamivel magasabb a tényleges esetszámnál.

Magyarország 2016 óta ebben a kérdésben kifejezetten rosszul áll. Az összes nyugat-európai ország és az angolszász országok megelőzik, kivéve az Egyesült Államokat.

Az is meglepő, hogy a magyar egészségügy a tényleges balkáni államoknál, a visegrádi négyeknél és Romániánál is rosszabb számokat produkál. A különböző országok összehasonlított adatainak gyűjtési módszere valamelyest eltérhet, de a különbségek nem ezen múlnak.

2015-ben még 15 volt a magyar anyai halálozási arány. Az UNICEF adatai szerint 2023-ra kicsit csökkent, akkor 12-14 volt ez az arányszám.

A Központi Statisztikai Hivatal által közölt adatok között a 2004-esek a legfrissebbek az anyai halandóságról. Abban az évben a 95 137 élve születésre nagyjából 5 anyai haláleset jutott, míg az Európai Uniós átlag megközelítette a 7-et 100 ezer élve születésenként.

Magyarországon és általában a fejlett világban ez relatíve nagyon kis szám, hiszen itt évente 5, maximum 10 kismama hal meg. Bár nyilván egy is sok, de az mindenképpen jó hír, hogy tudomásom szerint ez a szám az elmúlt évek alatt nem növekedett.

A magyar adatok értelmezésekor ezért különösen fontos figyelembe venni az eltérő adatforrásokat, az eltérő vizsgálati módszereket és azt, hogy a hivatalos statisztikák nem minden esetben tárják fel teljeskörűen a terhességgel összefüggő haláleseteket.

Miért lehet magas az anyai halálozás fejlett egészségügyi rendszerben is?

Az összehasonlítás a többi vagy környező országgal, ahol igen hasonlóak a viszonyok, nagyon sokat elárul. Ehhez képest ez a szám rettenetesen magas és indokolatlan.

Magyarországon a nők csak elvétve szülnek otthon, tehát a gyermekek elvileg a legmagasabb biztonsági követelményeknek megfelelő kórházakban jönnek világra, az anyai biztonság mégsem olyan, mint ami elvárható volna.

Az anyai halálozás hátterében nem egyetlen tényező állhat. Szerepet játszhat a várandósgondozás minősége, a sürgősségi ellátás gyorsasága, a szövődmények felismerése, a betegutak átláthatósága, a szakemberek közötti kommunikáció, az egészségügyi infrastruktúra, az alapbetegségek kezelése és a szülés utáni gondozás időtartama is.

Iványi Anna szülésznő szerint a várandósgondozási rendszerben az, hogy a szülésre készülő nő számtalan egészségügyi szakemberrel találkozik, nem feltétlenül növeli az ellátás biztonságát. A hozzájuk beérkező beszámolók inkább azt támasztják alá, hogy a sok résztvevős ellátás szétporlasztja a felelősséget, és a kontinuitást biztosító, stabilan működő bábai modell sokkal biztonságosabb lehet.

Gyakran előfordul, hogy amikor a várandós nő valamilyen belgyógyászati problémával jelentkezik a szakrendelésen, inkább a nőgyógyászához küldik, mert nem mernek hozzányúlni. A Covid idején ez a helyzet még rosszabb lett.

Az egészségügyi rendszer átláthatatlansága, a szegényes infrastruktúra és a heterogén szakmai hozzáállás következtében nem sokon múlt, vagy éppen nagyon is múlott egy-egy baba vagy anya élete.

Nem egyszer olvasható olyan beszámoló, amely szerint bagatellizálják a várandós vagy a szülés után álló anya eltérésre vagy szövődményre utaló panaszait, és csak több nappal később derül ki, jó esetben még éppen időben, hogy sürgős beavatkozásra van szükség.

Az anyai halálozás közvetlen és közvetett okai

A közvetlen, vagyis direkt anyai halálozás a terhesség, a szülés vagy a szülészeti ellátás közvetlen következménye. Ide tartozhat például a súlyos vérzés, a preeclampsia, a thromboembolia, a fertőzés vagy egy beavatkozás szövődménye.

A közvetett, vagyis indirekt anyai halálozás olyan, korábban is fennálló vagy a várandósság alatt kialakuló betegségekhez kapcsolódik, amelyeket a terhesség súlyosbíthat. Az anyai halálozások több mint negyedét olyan korábban is fennálló egészségügyi probléma okozza, amely terhességi szövődményeket idézhet elő, például cukorbetegség, HIV-fertőzés, malária vagy elhízás.

A fejlett egészségügyi rendszerrel rendelkező országokban az utóbbi években egyre nagyobb jelentőséget nyertek a már a terhesség előtt fennálló anyai betegségek, amelyek az úgynevezett indirekt anyai halálozásért felelősek.

Az északi országokban a direkt anyai halálozás aránya még mindig meghaladja az indirekt anyai halálozás előfordulását. Az északi országokban az anyai halálozás a legalacsonyabbak közé tartozik a világon.

Ez valószínűleg arra vezethető vissza, hogy a terhesgondozás mindenki számára térítésmentesen elérhető, kiváló hatásfokkal ismerik fel a nagy kockázatú terhességeket, és biztosított a sürgősségi szülészeti ellátás.

A leggyakoribb halálokok

A szülész-nőgyógyász szerint a szülés utáni vérzés a leggyakoribb halálok. A szüléssel összefüggésben elhunyt anyák nagyjából 95 százalékának ez veszi el az életét.

A szülés közben vagy után kialakuló stroke, szívinfarktus, trombózis vagy embólia kockázata ehhez viszonyítva messze elmarad, ám mivel a szülés jelentős megterhelést jelent az anyai szervezetnek, teljesen nem lehet kizárni ezeket a veszélyfaktorokat sem.

Az északi országok 2005 és 2013 közötti adatai alapján összesen 168 anyai halálesetet regisztráltak, amelyből 90 minősült direktnek és 78 indirektnek. Az anyai halálozás aránya átlagosan 7,2/100 000 volt, az egyes országokban 6,8 és 8,1 közötti értékekkel.

A leggyakoribb haláloknak a kardiológiai betegségek bizonyultak, ezt a praeeclampsia, a thromboembolia és az öngyilkosság követte a gyakorisági sorrendben.

Az anyai halálesetek körülbelül egyharmadában sikerült azonosítani olyan körülményt, amelyben az ellátás javítása potenciálisan javíthatja a kimeneteleket. Ez a praeeclampsia eseteinek 60 százalékában, a thromboembolia eseteinek 45 százalékában és a kardiológiai betegséggel összefüggő halálesetek 32 százalékában volt megállapítható.

A szülés utáni időszak különösen fontos

Az anyai halálozás nem ér véget a szülőszobán. Az Egyesült Államokban a terhességgel összefüggő halálesetek közel 70 százaléka a szülés után következett be, ebből 48 százalék a szülés utáni hat hét és egy év között.

A terhességgel összefüggő halálesetek elsődleges okai között a mentális egészségügyi problémák, a túladagolás és a szerhasználattal kapcsolatos rendellenességek is szerepelnek. Amerikában a mentális egészségügyi problémák az anyai halálozások körülbelül 28 százalékát teszik ki.

Ezeket követik a szív- és érrendszeri állapotok, a fertőzések és a vérzések. A nem spanyol ajkú fekete nők körében a szív- és érrendszeri betegségek az anyai halálozás leggyakoribb okai.

Ezek a betegségek jellemzően a szülés után is elhúzódnak, és néha az ezt követő első évben jelentkeznek. Amikor egy nőt a szülés után hazaengednek, rajta és a családján a teher, hogy felderítsék a lehetséges szövődményeket, és időben ellátást kérjenek.

A szülés utáni kórházi tartózkodások időtartama egyre rövidebb. Ezért az egészségügyi szolgáltatóknak kevesebb idejük van arra, hogy felvilágosítsák az újdonsült anyákat a szülés utáni egészségügyi komplikációkról, és összekössék őket a szociális szolgálatokkal.

A szülés utáni szövődmények figyelmeztető jelei

• Fájdalom a mellkasban
• Légzési nehézség vagy légszomj
• Görcsrohamok
• Ön- vagy közveszélyes gondolatok
• Vérzés vagy vérrögök
• Nem gyógyuló seb
• Vörös vagy duzzadt láb
• 38 Celsius foknál magasabb, vagy 35,7-nél alacsonyabb hőmérséklet
• Fejfájás, ami nem javul

A szülés utáni figyelmeztető jelek felismerését nehezíti, hogy sok nő nem kap elegendő tájékoztatást. Egy felmérésben a megkérdezett nők körülbelül 46 százaléka nem emlékezett arra, hogy bármilyen oktatásban részesült volna, 25 százalékuk pedig nem tudta azonosítani a szülés utáni szövődmények kilenc figyelmeztető jelét.

Mentális egészség és öngyilkosság

A mentális egészségügyi problémák az anyai halálozás egyik fontos, korábban gyakran háttérbe szoruló területét jelentik. A halálesetek többségét szerhasználat és depressziós zavarok okozzák.

A szülés utáni depressziót nagyon komolyan kell venni, mert az anyai öngyilkosságok száma ebben az időszakban megnő. A nőket a szülést követő hónapokban és az első év során is rendszeresen érdemes szűrni a depresszió és a szociális szükségletek szempontjából, mivel ezek az igények idővel változhatnak.

A pszichiátriai kórállapottal összefüggő halálesetek feltárása különösen nehéz lehet, mivel ezekben az esetekben gyakran kevés információ áll rendelkezésre. A hiányos bejelentés a direkt és indirekt halálozások esetében is bizonyított, különösen pszichiátriai esetekben.

A császármetszések arányának emelkedése

Magyarországon az összes szülés között a császármetszések országos aránya 1990-ben 10 százalék körüli volt, a 2000-es évek elejére megduplázódott, 2006-ban már közel 30 százalék, 2015-ben pedig 39 százalék volt.

Magyarországon 2015-ben 10-ből 4 kisbaba császármetszéssel érkezett a világra, édesanyján nagy hasi műtétet végeztek 40 000 anya és 40 000 kisbaba százezer szülésre vetítve.

Az Egészségügyi Világszervezet ajánlásaiban azt hangsúlyozza, hogy a császármetszést csak valódi szükség esetén szabad alkalmazni. A WHO ajánlása szerint a császármetszések aránya 5-12 százalék között legyen.

E fölött már az anyai és az újszülött-halálozási, valamint a megbetegedési arányszámok erősen megnőnek. Ez azt jelenti, hogy összességében véve rosszabbat teszünk.

A császármetszés nagy hasi műtét, ezért a szövődmények és az anyai halálesetek kockázatát is növelheti. Ha a várandósság során nem ismerik fel, hogy a placenta rossz helyre tapadt be, a császármetszés miatt pillanatokon belül kialakulhat olyan szövődmény, amely az anya néhány percen belüli halálához vezet.

Mi növelheti a szövődmények kockázatát?

A komplikációk kialakulásának veszélyét több tényező is fokozhatja. Ilyen lehet a többedik szülés, az elhúzódó szülés, a mesterséges szülésindítás, a koraszülés, a műszeres, vákuumos vagy fogós szülésbefejezés, az altatás és a császármetszés.

Nagyobb lehet a rizikó akkor is, ha a kismama 35 év feletti, túlsúlyos, mozgásszegény életmódot folytat, vagy valamilyen alapbetegséggel, például diabétesszel, magas vérnyomással vagy pajzsmirigy-problémával küzd.

A terhesség végén elkapott fertőzés, például a szifilisz, szintén növelheti a szövődmények kockázatát. A szív- és érrendszeri betegségek, a fertőzések, a vérzések és a thromboemboliás események felismerése ezért a terhesgondozás és a szülés utáni követés fontos része.

A terhesség fokozott veszélyállapot, és ahogy autóbaleset is mindig lesz, úgy sajnos halállal végződő szülések is elő fognak fordulni időnként. Ettől azonban az elkerülhető halálesetek megelőzése továbbra is alapvető szakmai és társadalmi feladat.

Az újszülött- és kisgyermek-halálozás kapcsolódó mutatói

Az újszülöttkori halálozáson azt értjük, hogy a születés és az azt követő betöltött 28. nap között bekövetkezik a haláleset. Érdemes összehasonlítani az egyéves korig és az ötéves korig történő halálesetek számával is.

Magyarországon évente 350-530 babát veszítettünk el százezer szülésre vetítve. Magyarországon a szülészeti beavatkozások száma 98 százalék körül van: 100-ból 98 nőt érint.

Az Egészségügyi Világszervezet az egészségügyi beavatkozásokat több kategóriába sorolja. A „B” kategória a nyilvánvalóan káros vagy hatástalan, megszüntetendő eljárásokat jelenti.

• „B” kategória: nyilvánvalóan káros, vagy hatástalan, megszüntetendő.
• „C” kategória: kérdéses eljárások, amelyek elővigyázatosan használandók, amíg további kutatások nem rendezik alkalmazhatóságuk kérdését.
• „D” kategória: olyan eljárások, amelyeket gyakran helytelenül alkalmaznak.

A csecsemőhalálozási adatok értelmezésénél fontos különbséget tenni a koraszülöttség, a veleszületett rendellenességek, a súlyos betegségek, az életmentő beavatkozások és az ellátás minősége között.

Minden tisztelet és megbecsülés azoké a családoké, akiknek a kisbabája az élet és a halál között volt, valamint azoké a szakembereké, akik tisztességgel és elhivatottsággal állnak az élet kapujában, és megtesznek minden tőlük telhetőt.

Mit lehet tenni a megelőzésért?

A WHO szakértői szerint a tragédiák többsége megelőzhető volna, éppen ezért nagyobb szükség van a kismamagondozás fejlesztésére. A megelőzés része a magas kockázatú terhességek felismerése, az alapbetegségek kezelése, a sürgősségi ellátás biztosítása és a szülés utáni időszak követése.

A korábbi felmérések tanúsága szerint a direkt halálozás csökkentésében jelentős szerepe lehet a prevenciónak. A preeclampsia esetében például az ellátás javítása az esetek többségében jobb kimeneteleket eredményezhet.

A szakember tanácsai szerint lehetőség szerint minél fiatalabb korban érdemes szülni, minél egészségesebben élni, törekedni az optimális testsúly elérésére és megtartására, rendszeresen mozogni, valamint megfelelően kezelni minden alapbetegséget.

• Járj el terhesgondozásra!
• Ha bármilyen alapbetegséggel küzdesz, kezeltesd magadat megfelelően!
• Próbálj minél egészségesebben élni!
• Törekedj az optimális testsúly elérésére és megtartására!
• Mozogj, sportolj rendszeresen!
• Figyelj a terhesség és a szülés után jelentkező riasztó tünetekre!
• Próbálj minél nagyobb centrumban szülni!

A felkészült kórház mellett a jó szülésvezetés a másik kulcs ahhoz, hogy egy szülés a lehető legbiztonságosabb lehessen. A baba és az anya életbenmaradási esélye jelentősen nőhet, ha a kismamák megfelelően felszerelt és elegendő személyzettel működő intézményben szülhetnek.

Adatgyűjtés, audit és elszámoltathatóság

Az anyai halálozást nem minden esetben jelentik be, így egyes esetek a hivatalos statisztikák elől rejtve maradhatnak. Előfordulhat, hogy az anyai halálozás számaira és okaira vonatkozó háttérinformációk nem állnak mindig készen rendelkezésre, különösen a koraterhességben bekövetkező halálozás esetében.

A Nordic Maternal Mortality Collaboration egy 2010-ben indított kezdeményezés, amelynek célja, hogy öt megye 27 milliós lakosságának lehetőleg egészéről gyűjtsön adatokat. Egységesített adatgyűjtési módszert alkalmaznak az anyai halálozás okainak azonosítására, széles körben használt nemzetközi kritériumok alapján.

A szakértői csoportok minden halálesetnél eldöntik, direkt vagy indirekt anyai halálozásról van-e szó, és azonosítják a halálhoz vezető okot. Az ellátás minőségét aszerint osztályozzák, hogy megfelelő volt-e, szükség van-e javításra, illetve a javítandó pont jó eséllyel befolyásolta-e a kimenetelt.

Az Egyesült Királyságban az MBRRACE-UK program keretében körülbelül 60 éve vizsgálják az anyai halálozási adatokat, hogy feltárják az esetek hátterét és meghatározzák a csökkentés lehetőségeit. Nemcsak a megtörtént haláleseteket, hanem a „near missed” eseteket is kivizsgálják, vagyis azokat a helyzeteket, amikor az édesanya majdnem életét vesztette.

A hagyományos statisztikán felül az egészségügyi ellátóktól is rendszeresen gyűjtenek adatokat, így minőségi módszerekkel is visszajeleznek az általuk ismert anyai halálesetekről. Az így kapott eredmény magasabb lehet, mint a tisztán statisztikai adat.

Az ilyen mérésekből derült ki például, hogy egy időben megnőtt az autóbalesetben elhunyt várandós nők száma, mert a magzat védelme érdekében nem csatolták be a biztonsági övet. A vizsgálatok azt is feltárták, hogy a várandósság alatt a párkapcsolati erőszakból származó halálesetek száma megemelkedhet.

Az adatok pontos követésének, elemzésének és minden eset kivizsgálásának nem az a célja, hogy bűnösöket találjanak, hanem az, hogy életeket mentsenek meg. A mélyreható vizsgálatok új irányelvek kidolgozását teszik lehetővé.

Az ellátási rendszer fejlesztésének irányai

Olyan protokollokra van szükség, amelyek egyértelműen jelzik az orvos számára, hogy adott tünetekkel jelentkező nőnél milyen vizsgálatot kell kérni. A folyamatábra segíthet meghatározni, hogy egy bizonyos tünet milyen diagnózishoz vezethet és mihez nem.

A betegutakat az ellátók és az ellátottak számára is egyértelműbbé kell tenni. A védőnői hálózatban rejlő lehetőségeket sokkal jobban ki kellene használni a megelőzésben.

Az irányelveket nem azoknak az orvosoknak kellene elkészíteniük, akik teljes állásban vezető szerepekben dolgoznak egy kórházi osztályon, és ezernyi más pluszfeladatot is ellátnak. Az intézményi és emberi erőforrás biztosítása a mindenkori kormányzat feladata, az auditokat pedig független szakembereknek kellene elvégezniük.

Az egészségügyi dolgozóknak is rendkívül traumatizáló, ha rendszerhibák miatt attól kell tartaniuk, hogy valakit nem tudnak megmenteni, vagy valaki az ő mulasztásuk miatt hal meg. A hibák feltárásának ezért nem kizárólag a felelősségre vonásról kell szólnia, hanem a rendszer biztonságosabbá tételéről.

A legfontosabb az, hogy minden esetben levonják a következtetéseket, és a tanultakat rendszerszinten beépítsék a megelőzésbe és a folyamatokba. Az ellátás biztonságát transzparens számokkal, dokumentált auditokkal és hiteles éves jelentésekkel lehet alátámasztani.

Globális célok és korszerű megoldások

Az Egészségügyi Világszervezet célja, hogy 2030-ra a globális anyai halálozási hányadost 100 000 élveszületésre vetítve 70 alá csökkentse.

Ennek eléréséhez átfogó stratégia szükséges, amely magában foglalja az egészségügyi infrastruktúra fejlesztését, az innovatív, különösen a mesterséges intelligencián alapuló technológiák integrálását, a korszerű szülészeti ellátáshoz való hozzáférés bővítését, valamint az egészségügyi személyzet célzott képzését.

A fenntartható globális előrelépés kulcsa az egészségügyi rendszerek megerősítése, a prevenció kiemelt szerepének érvényesítése és a modern technológiák összehangolt alkalmazása. Ha szakképzett egészségügyi szakemberek gondoskodnak a kismamákról a szülés előtt, alatt és után, az jó eséllyel megmentheti a nők és az újszülöttek életét.

tags: #maternal #mortality #halandosag