Mehrepedés szüléskor: tünetek, okok és sürgősségi ellátás

A szülés közbeni méhrepedés, vagyis a méhfal teljes vagy részleges szakadása ritka, de életveszélyes szülészeti vészhelyzet. Azonnali orvosi beavatkozást igényel, mert súlyos belső és hüvelyi vérzéshez, anyai sokkhoz, valamint a magzat oxigénhiányához vagy elvesztéséhez vezethet.

Ha terhesség vagy vajúdás alatt hirtelen erős hasi fájdalom, hüvelyi vérzés, a fájások hirtelen megszűnése, a magzatmozgások csökkenése, szédülés, ájulás, sápadtság vagy szapora szívverés jelentkezik, haladéktalanul sürgősségi ellátást kell kérni. Méhrepedés legkisebb gyanúja esetén a beteget azonnal a legközelebbi, műtővel rendelkező szülészeti osztályra kell szállítani, az osztály előzetes értesítésével.

Mi a méhrepedés?

A méhrepedés a méhfal teljes vagy részleges repedését jelenti. Ez terhesség, szülés vagy gyermekágyi szülés során fordulhat elő, és leggyakrabban olyan nőknél fordul elő, akik korábban császármetszésen vagy méhműtéten estek át.

A méh repedése a szülés során előforduló veszélyes szövődmény. Komplett a méhrepedés, ha a teljes izomfal átszakad. A szakadás többnyire a széles méhszalag (ligamentum latum) lemezei közé nyílik. Inkomplett a méhrepedés, ha a méh hashártya borítéka ép marad.

A betegség megnevezésének szinonimái: Metrorrhexis, Uterine rupture, Hysterorrhexis, méhrepedés és méhszakadás.

Milyen gyakori és miért veszélyes?

A méhrepedés a legkellemetlenebb szülészeti szövődmények egyike. Gyakorisága a fejlett országokban egy eset/1100-2200 összes születés.

Ez egy ritka, de kritikus szülészeti vészhelyzet, amely azonnali orvosi beavatkozást igényel. A repedés jelentős vérzéshez, magzati distresszhez vezethet, és komoly veszélyt jelenthet az anya egészségére.

A méhrepedés típusai

Komplett méhrepedés

Komplett a méhrepedés, ha a teljes izomfal átszakad. Ilyenkor a repedésen keresztül a méh ürege és a hasüreg között közvetlen kapcsolat alakulhat ki, ezért gyorsan kialakulhat jelentős belső vérzés és magzati veszélyállapot.

Inkomplett méhrepedés

Inkomplett a méhrepedés, ha a méh hashártya borítéka ép marad. A vérzés ilyenkor a méh körüli szövetekben, gyakran a széles méhszalag lemezei között halmozódhat fel.

Tünetmentes hegszétválás

A méhrepedések sajátos formája a tünetmentes hegszétválás, mely előzetesen a méhen végzett műtétek nyomán visszamaradt heg szétrepedése. Teljesen tünetmentes lehet.

Ennek lehetősége miatt, előzetes méhen végzett műtét esetén, a szülést követően kötelező a méhűri betapintás.

A méhrepedés okai

A méhrepedést okai két csoportra sorolhatók: traumás és spontán méhrepedésre.

Traumás méhrepedés

A traumás méhrepedés téraránytalanság, fekvési, tartási, forgási és beilleszkedési zavarok, elakadt szülés, gyógyszerrel és a méhre gyakorolt nyomással forszírozott szülés, kimeneti szülésbefejező műtét, vákuumextrakció, üregi fogóműtét vagy óriás magzat miatt jöhet létre.

Hajlamosító tényező a mély idült nyakcsatorna-repedés. A terhesség alatti fizikai trauma a hasban repedéshez vezethet.

Spontán méhrepedés

Spontán méhrepedés általában előzetesen meggyengült méhfal következtében alakul ki. A méhizomzat a méhen végzett műtétek, terhesség-megszakítások, a méh korábbi choriocarcinomája, adenomyosisa, az előzményben szereplő lepényleválasztás, polyhydramnion, ikerterhesség és sokadik szülés hatására gyengülhet.

Kockázati tényezők

A korábbi császármetszésen vagy más méhműtéten átesett nők nagyobb kockázatnak vannak kitéve a hegszövet jelenléte miatt. A méhen végzett korábbi műtétek közé tartozhat a myoma enucleatio, az enucleatio myomae uteri laparoscopica, a császármetszés és a corporalis, longitudinalis császármetszés.

A korábbi császármetszések száma, a méhen végzett egyéb műtétek, a méhnyálkahártya sérülése, valamint az anya előrehaladottabb életkora is hajlamosító tényező lehet.

• Előzetes műtét(ek) a méhen
• Uterusszarv-terhesség
• Intramuralis terhesség
• Veszélyeztetett terhesség téraránytalanság miatt, k.m.n.
• Veszélyeztetett terhesség téraránytalanságot okozó medence deformitás miatt
• Veszélyeztetett terhesség excesszív nagy magzati növekedés miatt
• Placenta increta
• Placenta percreta
• A lepény fejlődési rendellenessége
• A méh túlfeszülése
• Elakadt szülés tartási és fekvési rendellenesség miatt, k.m.n.
• Elakadt szülés a magzat és a medence téraránytalansága miatt, k.m.n.
• Nagy magzat
• Elakadt szülés szokatlanul nagy magzat miatt
• Multipara

A többszörös terhes nők, akik ikreket, hármas ikreket vagy több magzatot várnak, fokozott méhi stresszt tapasztalhatnak. A terhesség alatti dohányzás és a szerhasználat különféle szülészeti szövődményekkel, többek között a méhrepedéssel is összefüggésben áll.

Bizonyos kötőszöveti rendellenességekben, például Ehlers-Danlos-szindrómában szenvedő nőknél legyengült lehet a méhszövet, ami növeli a repedés kockázatát.

Kapcsolat a placenta accreta spektrum betegségeivel

A terhesség során a méhlepény feladata, hogy kapcsolatot biztosítson az anya és a baba szervezete között, tápanyagokkal és oxigénnel lássa el a magzatot, majd a szülés után természetes módon leváljon a méh faláról.

Bizonyos esetekben azonban a méhlepény a kelleténél erősebben tapad a méh falához, sőt, egyes formáknál mélyebbre is benőhet a méh izomrétegébe. Ezeket az állapotokat nevezzük placenta accreta spektrum betegségnek, amely három típust foglal magába: placenta accreta, placenta increta és placenta percreta.

Placenta accreta

Placenta accreta esetén a méhlepény a szokásosnál erősebben kapcsolódik a méh falához, és szülés után nem tud magától könnyen leválni. Ilyenkor a tapadás ugyan mélyebb a normálisnál, de a lepény még nem hatol be az izomszövetbe.

Placenta increta

Placenta increta esetén a méhlepény már nemcsak a méh belső rétegéhez, hanem az izomzatához is hozzánő, és részben be is hatol abba. Ez súlyosabb állapot, mert a leváláskor nagyobb a vérzés veszélye.

Placenta percreta

Placenta percreta a legritkább, de legveszélyesebb forma: ilyenkor a méhlepény teljesen áthatol a méh falán, és a közeli szervek - például a húgyhólyag vagy a belek - felé is terjedhet.

A placenta accreta spektrum betegségei ritkák, de nagyon komoly szövődmények, amelyek speciális figyelmet és gondos szülészeti tervezést igényelnek.

Az ilyen erős vagy mély beágyazódás hátterében több tényező is állhat. Gyakran társul a placenta praevia, vagyis az alacsonyan megtapadó, előlfekvő méhlepény állapotához, és a két probléma együtt jelentkezik.

Ha a méhlepény túl erősen tapad vagy beágyazódott a méh izomzatába, a természetes leválási folyamat nem tud megvalósulni. Ennek következtében a szüléskor vagy a szülést követően nagyon súlyos vérzés léphet fel, amely akár életveszélyes állapothoz is vezethet.

A méhrepedés tünetei

A tünetek felismerése kulcsfontosságú az időben történő beavatkozáshoz. A klinikai kép változó lehet, és a méhrepedés nem minden esetben jár azonnal jellegzetes, erős hüvelyi vérzéssel.

Figyelmeztető jelek a repedés előtt

A szülés megindulása előtt alhasi nyomásérzékenység és kevés hüvelyi vérzés fordulhat elő. A fájások drámaian fokozódnak, a fájások közötti szünetek lerövidülnek.

A méh aktív, összehúzódó és passzív, táguló részét elválasztó Bandl-féle gyűrű fokozatosan kúszik. A fenyegető méhrepedés fázisában már a köldök magasságában tapintható.

A betegnek halálfélelmei vannak. Gyakori lehet az aggodalom, a nyugtalanság, az elesettség, a kimerültség és a rossz közérzet.

A repedés pillanatában és közvetlenül utána

A méhrepedés pillanatában a fájástevékenység megszűnik, a beteg megkönnyebbül. Ez a hirtelen megkönnyebbülés azonban nem a javulás jele, hanem sürgős kivizsgálást igénylő figyelmeztető tünet lehet.

Ekkor hüvelyi vérzés indulhat, a szapora, elnyomható pulzus és az alacsony vérnyomás perifériás keringési elégtelenségre, vagyis shockra utalhat.

A sokk állapotában a beteg sápadt, testét hideg verejték lepi. Gyakori lehet a gyors szívverés, a gyengén tapintható pulzus, a szédülés, az ájulás vagy az eszméletvesztés.

A fokozódó vérzékenység disszeminált intravasalis coagulatióra, vagyis DIC-re utal, melyet mind a shock, mind a magzatvízembólia önmagában ki tud váltani.

A magzat veszélyeztetettségének jelei

Cardiotocographiával a magzat elégtelen oxigénellátottsága mutatható ki: oscillatio nincs, bradycardia vagy késői deceleratio jelenhet meg, a magzatvíz pedig meconiumos lehet.

A magzati szívfrekvencia rendellenes mintázata distresszre utalhat. A magzati mozgások hirtelen csökkenése vagy a csökkent magzatmozgások szintén figyelmeztető jelek lehetnek.

Gyakori panaszok és fizikális jelek

• Hirtelen kezdetű diffúz hasi fájdalom
• Hirtelen kezdetű éles hasi fájdalom
• Méhfájdalom
• Akut has képét utánzó heves hasi panaszok
• Erőteljes fájások hirtelen átmeneti megszűnése
• A fájások közötti szünetek egyre rövidebbé válása
• A fájástevékenység erősségének növekedése
• Szülést követő elhúzódó vérzés
• Hányinger, émelygés vagy hányás
• Sápadt bőr és halvány, elfehéredett arc
• Verejtékes bőr és hideg végtagok
• Gyors szívverés
• Szédülés, ájulás vagy eszméletvesztés
• Halálfélelem

Fizikális vizsgálat során aggódó arckifejezés, aláárkolt szemek, sápadt arcbőr, verejtékes bőr, hűvös bőr a végtagokon és a hüvelynyíláson keresztül látható vérzés észlelhető.

A Bandl-féle contractiós gyűrű a köldök magasságában tapintható. A perifériás erek vizsgálatakor gyengén tapintható pulzus, nyugalomban is szapora pulzus és kórosan alacsony vérnyomás jelentkezhet.

Diagnózis

A méhrepedés diagnózisa alapos klinikai vizsgálattal kezdődik. Az egészségügyi szolgáltatók részletes kórtörténetet vesznek fel, beleértve a korábbi műtéteket, terhességeket és a jelenlegi tüneteket.

A fizikális vizsgálat a hasi érzékenységre, a vérzés jeleire és a magzati szívverésre összpontosít. A méhrepedés gyanúja esetén a kivizsgálás nem késleltetheti a szükséges sürgősségi műtéti ellátást.

Képalkotó vizsgálatok

Az ultrahang-vizsgálat általában elegendő a diagnózis felállításához. Kismedencei, transabdominalis ultrahangvizsgálat segíthet a méh állapotának és az esetleges vérzésnek a megítélésében.

Bizonyos esetekben CT-vizsgálatot lehet végezni a repedés mértékének és az esetleges kapcsolódó szövődményeknek a felmérésére.

Laboratóriumi vizsgálatok és műszeres ellenőrzés

A beteg életének megmentéséhez fontos a laboratóriumi vérvizsgálat rendszeres ismétlése. Vérvizsgálatokat lehet végezni vérszegénység vagy fertőzés jeleinek ellenőrzésére.

A szülés alatt végzett CTG a magzati állapot folyamatos követésére szolgál. További vizsgálatok lehetnek a bimanualis nőgyógyászati tapintás, a méhűri kézi betapintás, az amnioscopia és a hüvelyi feltárás lapoccal.

A hólyag és az ureter sérülésének kizárására a húgyutakat vitális festékkel töltjük fel, és megfigyeljük, hogy a festék megjelenik-e a környező szövetekben. Kétes esetben az ureterekbe katétert vezetünk, hogy a környező szövetekben történő vizeletcsorgást elkerüljük.

Elkülönítendő állapotok

Fontos megkülönböztetni a méhrepedést más, hasonló tünetekkel járó állapotoktól, például a méhlepény idő előtti leválásától, a méhen kívüli terhességtől, a méhmiómától és a petefészekciszta repedésétől.

Azonnali kezelés

A méhrepedés elsődleges kezelése a sürgősségi sebészeti beavatkozás. Az egyetlen megoldás az időben történő műtéti beavatkozás.

A repedés súlyosságától, valamint az anya és a magzat állapotától függően laparotomiát végezhetnek a méhfal helyreállítására, vagy súlyos esetekben méheltávolításra lehet szükség.

A méh totális vagy szubtotális eltávolítása általában elkerülhetetlen. A műtétet a vérzés uralása érdekében sokszor az arteria hypogastrica lekötésével indítják.

Fontos a shocktalanító kezelés, a vér- és volumenpótlás, valamint az antibiotikus profilaxis. Jelentős vérveszteség esetén vérátömlesztésre lehet szükség az anya állapotának stabilizálása érdekében.

A támogató ellátás magában foglalhatja intravénás folyadékok adagolását a vérnyomás és a hidratáció fenntartása érdekében, valamint a létfontosságú jelek és a magzati szívfrekvencia folyamatos monitorozását.

Az ellátás ilyenkor nem egyetlen orvos feladata, hanem egy speciális, több szakterületet képviselő csapat dolgozik együtt: szülész-nőgyógyász, intenzív terápiás szakember, altatóorvos, radiológus, urológus és sebész is részt vehet a beavatkozásban.

A placenta accreta spektrum kezelési jelentősége

Placenta accreta, increta vagy percreta esetén a szülést szinte mindig császármetszéssel tervezik meg, és gyakran előre időzítik még a kiírt időpont előtt, hogy a baba és az anya biztonságban legyen.

A császármetszés során a lepény eltávolítása sokszor csak a méh egy részének vagy egészének eltávolításával, hysterectomiával lehetséges, mivel másképp nem állítható el a vérzés.

Az állapotok gyakran tünetmentesek a várandósság nagy részében. Néha a harmadik trimeszterben jelentkezhet hüvelyi vérzés, de sokszor az első jelet csak a terhesgondozás során végzett ultrahang adja.

Az orvos ilyenkor azt vizsgálja, hogy a méhlepény milyen mélyen épül be a méh falába. Ha a képalkotó vizsgálat gyanús eltérést mutat, további ellenőrzésre lehet szükség.

Az ultrahang mellett néha mágneses rezonanciás vizsgálatot, MRI-t is végeznek, amely fájdalommentes és a babára nézve is biztonságos. Ezekkel a módszerekkel a szakorvos időben felismerheti a problémát, ami kulcsfontosságú a szülés megtervezésében.

Lehetséges szövődmények

• Akut vérzés utáni anaemia
• Disszeminált intravascularis coagulatió, vagyis defibrinatiós syndroma
• Hypotensio
• Hypovolaemiás shock
• Belső vérzés
• Húgyhólyagrepedés
• Húgyhólyag- vagy uretersérülés
• Szülési medencei haematoma
• Vérzés a lepényi szakban
• Elhúzódó és másodlagos vérzés szülés után
• Szülés utáni véralvadási zavarok
• Shock a vajúdás és szülés alatt vagy után
• Magzatvízembólia
• A magzat elhalása
• Fertőzés
• Meddőség a sebészeti beavatkozás mértékétől függően
• Krónikus hasi fájdalom
• Exitus lethalis

A rövid távú szövődmények közé tartozhat az azonnali vérzés és sokk, míg a hosszú távú szövődmények a meddőség és a tartós hasi fájdalom lehetnek.

Prognózis

A méhrepedés prognózisa nagymértékben függ a diagnózis és a kezelés időzítésétől. A korai beavatkozás jobb eredményekhez vezethet mind az anya, mind a baba számára.

Az anyai veszteség 4%, a magzati veszteség 46% körül mozog.

A kimenetelt befolyásolja a repedés súlyossága, az anya általános egészségi állapota és a kezelés időszerűsége. A teljes repedések általában rosszabb kimenetellel járnak, mint a részleges repedések.

Megelőzés és terhesgondozás

Bár a méhrepedés nem minden esete előzhető meg, a terhesség alatti rendszeres ellenőrzések segíthetnek a kockázati tényezők nyomon követésében. A méhrepedés jeleinek és tüneteinek megértése gyorsabb beavatkozáshoz vezethet.

Többszöri szülések és méhen végzett műtétek után az újabb terhességet fokozottan kell figyelni, és ha szükséges, monitorizálni.

A rendszeres időnként elvégzett ultrahangvizsgálatok, a terhesgondozás során végzett alapos ellenőrző vizsgálatok és a kockázati tényezők figyelembevétele mind azt szolgálják, hogy ha ilyen állapot gyanúja merül fel, a kismama a terhessége hátralévő részét a megfelelő kórházi felügyelet mellett hordja ki.

A kiegyensúlyozott étrend fenntartása, a dohányzás kerülése és a stressz kezelése hozzájárulhat az egészségesebb terhességhez. A naprakész oltások beadása segíthet megelőzni a terhességet esetleg bonyolító fertőzéseket, a jó higiénia pedig csökkentheti a méhfalat gyengítő fertőzések kockázatát.

Méhrepedés korábbi terhesség vagy műtét után

Azoknak a nőknek, akiknél méhrepedés történt, általában császármetszést javasolnak a jövőbeni terhességek során, hogy csökkentsék a kiújulás kockázatát.

A felépülési idő a szakadás súlyosságától és a műtét típusától függ, de a legtöbb nő várhatóan több napig kórházban marad.

A jövőbeni terhesség megtervezésekor különösen fontos a korábbi méhműtétek, a császármetszés, a hegszétválás és a placenta accreta spektrum betegségeinek ismerete.

Mikor szükséges azonnal orvoshoz fordulni?

Fontos, hogy azonnal sürgősségi orvosi ellátást kell kérni, ha terhesség vagy vajúdás alatt súlyos, nem csillapodó hasi fájdalom, erős hüvelyi vérzés, hirtelen változás a magzati mozgásban vagy a magzati szívfrekvenciában jelentkezik.

A sokk jelei, például a szédülés, az ájulás, a sápadtság, a hideg verejtékezés, az alacsony vérnyomás vagy a szapora szívverés szintén azonnali beavatkozást igényelnek.

A méhrepedéssel a szülészet-nőgyógyászat foglalkozik, sürgős esetben pedig intenzív terápiás, aneszteziológiai, sebészeti, radiológiai és urológiai közreműködésre is szükség lehet.

tags: #megreped #a #placenta #szuleskor